LA RIFORMA DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE PREVISTA DAL PNRR E LA NECESSITA’ DI UNIFICARE IL SISTEMA DI EMERGENZA SANITARIA

In merito al dibattito che di fatto si è aperto sullo schema del cosiddetto DM 71 recante “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale”, che ha già stimolato molti interventi qualificati, con la presente desidero fornire il mio contributo per una più completa definizione del Sistema di Emergenza Pre-ospedaliero per segnalare le cose che mancano e che dovrebbero essere aggiunte.

Al riguardo mi permetto di sollevare il problema dell’Emergenza Sanitaria Territoriale, già compresa tra i Livelli essenziali di Assistenza nel d.p.c.m. 29 novembre 2001 e della fase di risposta pre-ospedaliera.

In base alla delega contenuta nell’art. 1, comma 169 della legge n. 311 del 2004 e alla sentenza della Corte costituzionale n. 134, del 2006, con regolamento adottato ai sensi dell’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400 avrebbero dovuto essere fissati gli standard qualitativi, quantitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito di cui ai Livelli Essenziali di Assistenza , previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.

Il comma 180 del predetto articolo 1 della legge 311/2004 stabilisce che le regioni interessate al raggiungimento dell’equilibrio economico finanziario avrebbero dovuto farlo nel rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza.

Purtroppo il d.m, 2 aprile 2015, n. 70, recante la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, non si è limitato ad approvare gli standard indicati nell’oggetto, in quanto al punto 9 è intervenuto anche sulla rete dell’emergenza urgenza territoriale, già peraltro disciplinata dal d.p.r. 27 marzo 1992, prevedendo in particolare al punto 9.1.5. la trasformazione dei Punti di Primo Intervento in postazioni medicalizzate del 118,  il che ha rappresentato una vera e propria dequalificazione del relativo LEA.

Detto provvedimento ha creato notevole contenzioso nelle regioni che lo hanno recepito e una grande disomogeneità nell’organizzazione del Sistema di emergenza pre-ospedaliera con rilevanti problematiche circa la copertura del servizio, appesantimento del ricorso ai Pronto Soccorso ospedalieri e anche difformità nella denominazione degli ex PPI non solo da una regione all’altra, ma addirittura all’interno di una stessa regione (es. Lazio) con rischio di disorientamento per le persone.

Il d.p.c.m. 12 gennaio 2017, nel confermare l’Emergenza Sanitaria Territoriale tra i LEA distrettuali (artt. 3 e 7) stabilisce che il Servizio sanitario nazionale garantisce, in situazioni di emergenza urgenza in ambito territoriale extraospedaliero, interventi sanitari tempestivi e finalizzati alla stabilizzazione del paziente, assicurando il trasporto in condizioni di sicurezza al presidio ospedaliero più appropriato.

Il tempo massimo dei venti minuti per raggiungere il Pronto Soccorso più appropriato in molti casi non viene rispettato.

Inoltre talora verrebbe reclutato personale che non è in possesso dell’attestato previsto dal comma 1 dell’art. 96 dell’accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale del 29 luglio 2009.

Come se non bastasse può avvenire che in caso di malattia od altro, qualche medico non possa assicurare il proprio turno di servizio e che non venga sostituito, così il PPI rimane chiuso in quanto l’infermiere non lo può sostituire.

Si sperava che il provvedimento, che in base al Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza avrebbe dovuto recare la riforma dell’assistenza territoriale, affrontasse il problema del Sistema dell’emergenza sanitaria territoriale fornendo modelli e standard per la pianificazione dei Punti di Primo Intervento in rapporto agli abitanti e all’orografia, ma nel testo appaiono solo generici riferimenti come:

-La Centrale Operativa Territoriale: «…dialoga con la rete dell’emergenza urgenza» (Punto 8);

-La centrale operative 116117: «…ha la funzione di facilitare l’accesso della popolazione alle cure mediche non urgenti e ad altri servizi territoriali a bassa intensità raccordandosi anche con il servizio di continuità assistenziale e di emergenza urgenza…» (Punto 9);

-L’ospedale di Comunità: «…opera in forte integrazione con gli altri servizi …e i servizi di emergenza urgenza territoriali…» (Punto 11).

Ma, dopo lo smantellamento dei Punti di Primo Intervento avvenuto in alcune regioni secondo una errata interpretazione del D.M. 70 del 2015 , non vi è cenno nel nuovo DM71 in cosa consistano e come siano organizzati i servizi dell’emergenza sanitaria territoriale per quanto riguarda la fase di risposta pre-ospedaliera. 

Appare pertanto indispensabile prevedere nello schema dell’emanando decreto legislativo la definizione e l’organizzazione del Sistema di emergenza pre-ospedaliero prevedendo l’integrazione e l’interdipendenza con il Sistema di Emergenza Urgenza Ospedaliero utilizzando la metodologia hub & spoke, ma deve essere anche riqualificato il ruolo dei Punti di Primo Intervento con particolare riguardo alle aree a bassa/media intensità di popolazione nelle quali il Pronto Soccorso di riferimento sia difficilmente raggiungibile e che comunque disti oltre i venti minuti.

In ogni provincia dovrebbe essere fatto un piano che preveda la sede dei PPI che dovrebbero essere ospitati possibilmente all’interno delle Case della salute della Comunità anche al fine dell’integrazione con il servizio della Continuità assistenziale.   

Una particolare attenzione dovrebbe essere posta anche al personale utilizzato nei PPI e alla sua formazione prevedendo possibilmente una unificazione con quello ospedaliero.

Al riguardo ho scritto al Ministro Speranza e alle Presidenti delle competenti Commissioni del Senato e della Camera dei deputati.

I PUNTI DI PRIMO INTERVENTO ALL’ATTENZIONE DELLA CAMERA DEI DEPUTATI: LE ASSICURAZIONI DEL MINISTRO SPERANZA

Nei giorni passati (24 ottobre), avendo preso visione di una bozza di provvedimento che mirava modificare il DM 70/2015 con cui sono stati approvati gli standard ospedalieri, ho sollevato il problema dei Punti di Primo Intervento che, stranamente non comparivano nel testo esaminato.

La questione naturalmente non è sfuggita neanche ad alcuni deputati.

Dal resoconto della seduta della Camera dei deputati del 10 novembre dedicata al Question time si apprende che è stata esaminata la seguente interrogazione a risposta immediata in Assemblea presentata dai deputati Novelli e Bagnasco al Ministro della salute: 

“Per sapere – premesso che: il decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, «Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera» rappresenta il più importante riferimento programmatorio delle regioni nella definizione della propria rete ospedaliera; negli ultimi giorni, alcuni organi di stampa, in particolare il sito internet quotidianosanita.it, hanno pubblicato la bozza di aggiornamento del citato decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70; la bozza, nel suo impianto generale, sembra andare in continuità col vigente decreto; anche relativamente alla rete dell’emergenza-urgenza, l’impianto generale del decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, viene sostanzialmente mantenuto, ma con una rilevante novità, la scomparsa dei punti di primo intervento; i punti di primo intervento sono attualmente dedicati alla visita e al trattamento delle patologie urgenti a bassa gravità. Per i casi più gravi sono attrezzati con dotazioni tecnologiche atte alla stabilizzazione e al trasporto dei pazienti presso il pronto soccorso; con la chiusura di molti presidi ospedalieri di piccole dimensioni e dei relativi pronto soccorso, i punti di primo intervento, spesso istituiti proprio nelle strutture resesi disponibili con lo spostamento dei servizi ospedalieri, hanno rappresentato e rappresentano tutt’oggi un importante presidio per i cittadini residenti in aree periferiche dei vari territori regionali. L’assenza dei punti di primo intervento dalla bozza di revisione del decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, preoccupa, perché potrebbe comportare un’ulteriore riduzione, oltre a quella già verificatasi negli ultimi anni, dei servizi offerti alle comunità residenti in aree extra-urbane –: se corrisponda al vero che con la revisione del decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, saranno soppressi i punti di primo intervento e come si intenda continuare a garantire un’assistenza adeguata per le patologie urgenti a bassa gravità nei territori più periferici.

La risposta del Ministro Speranza è stata la seguente:

Ringrazio gli interroganti, per porre un tema serio e per offrirmi la possibilità di un chiarimento.
Prima questione: abbiamo finalmente tante più risorse per il nostro Servizio sanitario nazionale. Poco più di due anni fa io sono diventato Ministro, nel settembre del 2019 avevamo 114 miliardi di euro sul Fondo sanitario nazionale, con questa legge di bilancio arriviamo a 124 miliardi e ci impegniamo ad arrivare a 128 nel 2024. Non si era mai visto, in un tempo così breve, un salto di risorse così significativo. E oltre ai soldi del Fondo sanitario nazionale, ci sono chiaramente 20 miliardi del PNRR.
Ora, insieme alle nuove risorse dovremo mettere in campo alcune riforme e non vi è alcun dubbio che la riforma prioritaria per me è la riforma del territorio, dell’assistenza territoriale, quella che volgarmente viene
chiamata “DM 71”. Ci siamo impegnati, d’intesa con le regioni, anche a lavorare sul “DM 70”, ma voglio dire, con assoluta fermezza, che il brogliaccio a cui si è fatto riferimento non è un documento che è mai passato dalla mia scrivania e quindi non ha alcun elemento di ufficialità. Io sarò pronto
a un confronto con i soggetti sociali, con gli ordini professionali, chiaramente con le regioni, che sono parte rilevante dell’organizzazione sanitaria nel nostro Paese, per arrivare, come da impegni, anche ad una riforma del “DM 70”.
Una cosa è certa, in conclusione: non è questa la fase dei tagli e non è questa la
fase della riduzione dei servizi. I numeri sono chiari e la lezione di questi mesi ci dice che i servizi vanno rafforzati e che il Servizio sanitario nazionale, nel suo complesso, è la nostra pietra più preziosa e deve ricevere il massimo sostegno da parte delle nostre istituzioni, come stiamo facendo anche in
questa legge di bilancio”.

Dopo le tante battaglie fatte in tutta Italia per difendere i PPI questa risposta apre, finalmente, uno spiraglio affinché il LEA del Sistema di di emergenza sanitaria territoriale (art. 7 del DPCM 12 gennaio 2017) sia assicurato in maniera equa su tutto il territorio italiano.

Ci si augura che anche la regione Lazio si impegni a riesaminare i provvedimenti adottati in occasione del Piano di Rientro che hanno impropriamente ridimensionato questi presidi che assolvono una funzione così importante nelle aree distanti dai Pronto Soccorso ospedalieri.

LA SIMEU SCENDE IN CAMPO PER SOLLECITARE UN NUOVO MODELLO PER L’EMERGENZA-URGENZA E PER LO STESSO SSN

Il Presidente della Società Italiana della Medicina d’emergenza-Urgenza (SIMEU) con una lettera al Presidente Conte e al Ministro Speranza in data 9 aprile ha rappresentato la necessità di un nuovo modello per l’Emergenza sanitaria e lo stesso SSN:

“in questa fase storica è strategicamente fondamentale, già mentre si fa fronte alla crisi, osservare il contesto e trarne conclusioni costruttive.

L’esperienza che stiamo vivendo, misurandoci con la pandemia Covid-19, è unica e sta ponendo gli operatori sanitari di tutto il mondo di fronte a una situazione nuova, senza precedenti e senza letteratura, mettendo in discussione modelli che solo fino a pochi giorni fa giudicavamo funzionali.

Intanto, per certi versi, la società ha fatto un salto all’indietro, riscoprendo valori tradizionali che parevano sopiti. Nella popolazione si sono risvegliati principi di condivisione, la solidarietà, la vicinanza, l’empatia e anche un nuovo senso civico che si sono concretizzati in atteggiamenti e modelli comportamentali prima dimenticati.

Tra la riscoperta dei valori, prima di tutto ci sono l’attenzione e il rinato rispetto verso le competenze e le figure professionali maggiormente in prima linea nelle situazioni di maxi-crisi, soprattutto i medici e gli infermieri che fino a ieri diventavano protagonisti della cronaca solo per i casi di “malasanità”, e soprattutto per le violenze subite durante il lavoro, per le critiche sulle inefficienze del servizio.

Sto facendo riferimento a tutto il personale sanitario, a tutti coloro che oggi – forse con un po’ di retorica – sono definiti “angeli”, “eroici”, “supereroi” ma che solo ieri lavoravano in silenzio e nell’ombra con la stessa volontà, tenacia, passione.

Soprattutto gli operatori della emergenza-urgenza non hanno mai risparmiato energie e passione per il proprio lavoro, pur muovendosi all’interno delle note problematiche che affliggono il nostro Sistema Sanitario Nazionale da nord a sud e che questa pandemia ha drammaticamente messo in evidenza, facendo emergere la frammentazione strutturale e organizzativa dei 21 differenti modelli presenti in questa nostra Italia.

Ma chi sceglie una professione d’aiuto lo fa con la consapevolezza che conoscerà il dolore ed è disposto ad accettare le difficoltà.

La Sanità, e in particolare la Medicina di emergenza-urgenza, in questi giorni sottoposta a una straordinaria richiesta, ha mostrato le sue criticità, ben note da tempo ai professionisti del settore e su cui Simeu da tempo ha lanciato l’allarme, e possiamo certamente affermare che sta reggendo grazie allo spirito di abnegazione e dedizione degli operatori sanitari senza distinzione di ruoli.

Noi non siamo di fatto gli “eroi” del pensiero corrente, noi siamo “lavoratori”, umani, vulnerabili, senza super poteri, e per continuare a restare forti dobbiamo far leva sulle nostre risorse più profonde, in modo da poter affrontare la sofferenza, la paura e la solitudine dei pazienti oltre alla rabbia e l’angoscia dei nostri familiari.

E dobbiamo trovare forze anche per noi stessi per mantenere viva la nostra resilienza con la consapevolezza che tanti colleghi hanno pagato il prezzo del dovere con la propria vita.

Questa straordinaria emergenza avrà una fine, perché sì, prima o poi finirà, ma quel che non dovrà accadere nell’immediato post-pandemia è dimenticare. Dovranno essere rapidamente e concretamente affrontati i gravi problemi strutturali e organizzativi venuti tragicamente a galla in questa occasione.

Occorre avere la consapevolezza di quello che sta accadendo: l’organizzazione degli ospedali è completamente stravolta, avremo una generazione di operatori sanitari tristemente provati e prosciugati delle loro forze perché stanno lavorando oggi sotto pressioni estreme. Quanto sta accadendo nei Pronto Soccorso d’Italia è sotto gli occhi di tutti, opinione pubblica ed Istituzioni. 

Come Medico dell’emergenza-urgenza e come Presidente Nazionale SIMEU chiedo a gran voce che finalmente si riconoscano a questa specialità della Scienza e della Medicina il rilievo e le attenzioni che merita. Troppo spesso non sono chiari i ruoli e la portata del lavoro che i medici e gli infermieri dell’emergenza-urgenza svolgono nei Pronto Soccorso.

Questa pandemia ha rimarcato quello che la società scientifica SIMEU ha più volte evidenziato in un passato anche molto recente: riduzione spropositata dei posti letto per acuti, carenze strutturali, dotazioni organiche spesso al di sotto dei numeri indispensabili per la copertura dei turni, mancanza di attrezzature e materiale e tanto altro.

Pur trovandosi ad operare in un contesto di tali carenze, tutto il personale si è attivato nella ricerca di soluzioni concrete, dettate dai tempi rapidi di questa recente e sconosciuta tipologia di emergenza, mai separata dai soliti problemi di affollamento.

Si sono proposti e sperimentati percorsi alternativi, riservati ai sempre più numerosi pazienti con sospetto coronavirus che si sono presentati nelle Unità Operative, senza escludere mai l’assistenza anche alle altre patologie.

Si sono pubblicati e condivisi documenti e protocolli nati dall’esperienza diretta sul campo che fossero di aiuto ai tanti colleghi, in Italia e nel mondo, disorientati dalla crescita esponenziale di pazienti in carenza di percorsi strutturati.

Sono stati messi in evidenza tutti i limiti di una sanità frazionata, applicata nelle varie realtà da interpretazioni delle norme regionalistiche e spesso aziendalistiche.

Di questa politica applicata ha pagato molte conseguenze proprio la Medicina d’emergenza-urgenza con una frammentazione tra Pronto Soccorso, OBI e terapie sub-intensive di medicina d’urgenza che, a nostro parere, dovrebbero invece essere concepite come esclusiva competenza dei medici operanti nelle strutture complesse di medicina di emergenza-urgenza.

Dal 2014 ci sono specialisti tanto motivati quanto competenti oltre che devoti a questo lavoro, così come lo sono i medici di altre specialità che prestano servizio nei Pronto Soccorso italiani, professionisti che, per essere a disposizione a tempo pieno, meritano il giusto riconoscimento per lo sforzo e la passione dedicata.

Nel corso di questa crisi epidemica il carico di lavoro è stato enorme.

Da una recente indagine della SIMEU il 50% dei positivi covid-19 sono stati diagnosticati nei Pronto Soccorso, ma vi è anche un altro 50% che è stato comunque preso in carico e valutato sempre in Pronto Soccorso.

Parte dei pazienti Covid positivi sintomatici sono stati seguiti nelle nostre sub-intensive di Medicina d’urgenza, contribuendo a diminuire il sovraccarico delle terapie intensive, attività che purtroppo non sempre ha avuto il giusto rilievo e la giusta visibilità.

Si lavora con l’ansia dell’esaurimento delle scorte a disposizione, con la paura del crollo di un sistema e la consapevolezza che, aver fatto del nostro meglio con il personale stremato e le risorse rese a noi disponibili, non possa comunque essere stato abbastanza.

Per queste molte ragioni ribadisco che è necessario che il lavoro svolto specificatamente nei Pronto Soccorso debba essere riconosciuto e sottolineato, che sia data la giusta evidenza agli operatori tutti delle Unità operative di Pronto Soccorso, OBI e sub-intensive di medicina d’urgenza:

Medici, Infermieri coordinatori, Infermieri, Oss, che con infinito spirito di dedizione hanno operato in questa enorme situazione emergenziale.

Tutto questo finirà, perché sappiamo tutti che in qualche modo finirà e, quando potremo ripartire, più o meno feriti, sarà comunque importante partire veloci e preparati.

Sarà importante avere i nostri ospedali, i nostri Pronto Soccorso nella condizione ideale per essere competitivi rispetto ai nuovi bisogni e alle nuove aspettative.

Come SIMEU siamo pronti e disponibili a dare il nostro contributo di competenze ed esperienza per la affermazione ed il miglior sviluppo futuro della Medicina di emergenza-urgenza italiana e per la valorizzazione del patrimonio umano dei suoi professionisti”.

Ecco che occorre al più presto riaprire il tavolo per il Patto della Salute che avrebbe dovuto occuparsi proprio della verifica del famigerato DM 70/2015 e possibilmente affrontare il problema del Sistema di emergenza urgenza che non può seguitare ad essere gestito in maniera separata tra ospedale, territorio e aziende per il trasporto, ma riunito in maniera da farne un servizio integrato sotto tutti gli aspetti.

Occorre anche che il servizio in tutte le sue fasi sia completamente gestito dal pubblico con personale dipendente.