LA RIFORMA SANITARIA SOSPESA… RILANCIAMOLA DOPO 40 ANNI

Sono anni che mi batto per ricordare che il Servizio Sanitario Nazionale è basato su prevenzione, assistenza territoriale e assistenza ospedaliera e che fino ad ora è stato troppo sbilanciato verso quest’ultima che avrebbe dovuto essere solo l’ultima fase di cura delle malattie.

Per troppo tempo l’ospedale è stato visto, anche per ragioni campanilistiche come l’unico luogo di cura,dimenticando di investire sulla prevenzione e e sui servizi distrettuali.

Ancora oggi assistiamo a personaggi politici che promettono un ospedale di mille posti letto per essere eletti.

Solo alcune regioni, all’inizio timidamente e poi con sempre maggiore convinzione hanno scelto la strada delle Case della Salute, come una struttura intermedia in grado di avvicinare l’assistenza ai cittadini sia visibilmente, in quanto si tratta di una struttura intermedia, che concretamente.

Proprio allo scopo di divulgare questa novità già alcuni anni fa ho scritto alcuni saggi e poi la prima edizione del mio “Manuale per le Case della Salute”

Ora purtroppo l’epidemia che ha colpito anche il nostro Paese ha ricordato a tutti i politici l’importanza della prevenzione e dell’assistenza territoriale per intercettare le malattie ed evitare il loro aggravarsi.

Sul documento che il Governo ha pubblicato ieri per progettare il rilancio del paese si leggono quelli che sono definiti i punti chiave per un’Italia più equa e più inclusiva ed al primo posto troviamo:

-Rafforzamento delle reti sanitarie del territorio
e della prossimità delle strutture del Servizio
Sanitario Nazionale ai cittadini
– Rafforzamento dei servizi di prevenzione
-Rinnovata integrazione tra politiche sanitarie e
politiche sociali
-Valorizzazione delle politiche per il personale
sanitario
Potenziamento della Sanità Militare (presìdi
ospedalieri e rete interforze di laboratori di
analisi chimico-cliniche, in sinergia con il Servizio
Sanitario Nazionale).

Si tratta di un elenco di buoni proponimenti che per essere attuato richiederà una lunga serie di iniziative legislative che, mi auguro, possano riscuotere l’approvazione del Parlamento, quello stesso che in questi ultimi lunghi trenta anni, ha condotto all’aziendalizzazione e poi alla progressiva privatizzazione del SSN.

Pertanto bene il rafforzamento della prevenzione, ma occorrerà riempire questa idea di buoni contenuti per le varie fasce di età, per le varie categorie e per la prevenzione dei tanti, troppi infortuni sul lavoro che ancora oggi mietono vittime.

Benissimo il rafforzamento delle politiche per il territorio e delle reti di prossimità, ma servirà molto personale qualificato a rapporto d’impiego.

Saranno necessari anche molti decreti attuativi (pensiamo che già ora il Ministero della salute in base al DL 34/2020 deve emanarne otto).

Ma prima di tutto sarebbe ora che venisse fatto il punto su “pubblico o privato”, una domanda che chi a suo tempo approvò il National Health Service si era posto decidendo nettamente per il pubblico, tanto che la case di cura private non erano convenzionate con il NHS e potevano lavorare solo per pazienti a pagamento.

Lo stesso discorso valeva e vale in Gran Bretagna per i medici di famiglia (e i pediatri di libera scelta), da sempre dipendenti e formati in ospedale.

Insomma, sarebbe ora che la prima proposta di riforma sanitaria presentata all’inizio degli anni ’70 dall’allora Ministro Mariotti rimasta sospesa a causa del presidente del Consiglio Colombo (e poi modificata strada facendo dalla DC che decise di non toccare molti interessi), venisse completata.

A quaranta anni dall’attuazione della riforma, andrebbero ridiscussi proprio questi principi fondamentali, infatti se è bellissimo parlare di rafforzare prevenzione e territorio il problema è capire come, dato che mentre la prevenzione ai privati non interessa dato che non produce vantaggi ma se ne servono talora solo per farsi pubblicità e per avvicinare possibili clienti, sul territorio troviamo in azione moltissimi privati che fanno assistenza domiciliare, che gestiscono laboratori di analisi, gabinetti radiologici, poliambulatori, gabinetti di fisiochinesiterapia, ecc. ecc.

Volendo allargare il discorso all’assistenza ospedaliera troviamo che spesso il 50% dei posti letto in molte regioni è coperto da privati accreditati e che all’interno degli ospedali pubblici la quasi totalità dei servizi è affidata a imprese o cooperative private.

Nel mio ultimo saggio “Salute uguale per tutti…noi credevamo” , c’è una parte dedicata proprio al problema della esternalizzazione e della reinternalizzazione dei servizi.

A tutto ciò dobbiamo aggiungere la questione dei Fondi assicurativi che negli ultimi anni hanno ricevuto anche dei benefici fiscali da parte del Parlamento e che indeboliscono il SSN.

Last but not the least: il problema della prevenzione della corruzione, che inevitabilmente sarà più facile gestire se non si dovranno più fare gare per l’affidamento all’esterno dei servizi e se ci saranno meno soggetti esterni da controllare. A questo proposito ricordo che secondo l’Istituto per la promozione dell’etica in sanità il fenomeno della corruzione inciderebbe per oltre sei miliari di euro sulla spesa sanitaria.

Sappiamo che il Ministro Speranza è molto determinato su questi punti e che è circondato da persone qualificate, dobbiamo quindi augurarci che tutto vada per il meglio.

I DIFETTI ORIGINARI E ACQUISITI DEL SSN, MESSI A NUDO DALL’EPIDEMIA

In questi giorni tutti gli aspiranti allenatori della nazionale di calcio non potendo momentaneamente occuparsi del loro sport preferito hanno cambiato lavoro: sono diventati epidemiologi ed esperti di sanità e ci ammanniscono quotidianamente le loro ricette a tutti i livelli.

Avendo vissuto molto intensamente gli anni che dalla riforma ospedaliera del 1968 hanno portato alla riforma sanitaria del 1978, vorrei dare il modesto contributo alla verità dei fatti.

Come molti ricordano prima delle due riforme gli ospedali erano gestiti da IPAB, da Comuni, da enti assicurativi (come l’INAIL) ecc. mentre l’assistenza territoriale era governata dalle mutue che la gestivano con il sistema delle convenzioni: con singoli professionisti che svolgevano attività di medicina generale (medici della mutua), con specialisti ambulatoriali interni (prestavano cioè la loro opera presso i poliambulatori a gestione diretta delle mutue), con specialisti esterni (in quanto all’epoca i laboratori di analisi, i gabinetti di radiologia e i centri di fisioterapia erano gestiti da medici specialisti che operavano come impresa individuale – art. 2082 c.c. – in quanto veniva valorizzato il nome del professionista), con case di cura private ( in genere gestite da società per azioni in cui erano presenti i medici che vi operavano), ecc.

Con la riforma ospedaliera tutti i nosocomi furono trasformati in enti ospedalieri mentre con la successiva riforma sanitaria anche se in apparenza non cambiò nulla dato che i medici di famiglia e i pediatri furono convenzionati con il SSN e gli specialisti interni (c.d. SUMAI) ebbero anch’essi la loro convenzione, per quanto riguarda gli specialisti esterni si trasformarono rapidamente in società a responsabilità limitata (cosa che fino a quell’epoca non era ritenuta legittima dalla giurisprudenza) mantenendo il loro nome ma favorendo così l’ingresso di capitali privati; mentre le case di cura accelerarono il processo di allontanamento dalla proprietà dei medici che le avevano fondate trasformandole nella maggior parte dei casi in semplici attività commerciale.

Il SSN anche dall’estero è stato visto come un business attirando molti capitali.

Ma ben presto, specialmente dopo l’aziendalizzazione delle USL fu avviato un processo di affidamento all’esterno dei servizi (in inglese outsourcing) che iniziò dapprima con i servizi economali eliminando le vecchie lavanderie interne, le cucine, ecc. acquistando questi servizi dall’esterno, ma allargandosi rapidamente anche all’ausiliariato, alla vigilanza, alla gestione della centrale termica, alla gestione dell’archivio delle cartelle cliniche, ecc.

Con la nascita di nuove esigenze assistenziali, specialmente sul territorio anche la quasi totalità dei nuovi servizi è stata affidata società per azioni (RSA), a cooperative o ad associazioni (ADI) per cui progressivamente il costo dei servizi è aumentato a livelli insostenibili.

Ma da tutto questo è derivato anche un abbassamento del livello della qualità percepita dai cittadini.

Quindi con l’aziendalizzazione invece di migliorare i servizi sono peggiorati e l’epidemia non ha fatto altro che portarli alla luce.

Ora, qualunque tipo di intervento sul SSN si vorrà fare non potrà prescindere dai mali ereditati volutamente dal sistema mutualistico e lasciati irrisolti affrontandoli a viso aperto una volta per tutte per dare a questo Paese un Servizio Sanitario pubblico veramente.

Il disegno originario della riforma si è perso, bisogna rimetterci mano riparando i molti danni fatti in questi anni, ma anche andando più avanti, riprendendo i primi progetti di Giovanardi, Foa, Maccarone e Mariotti eliminando una volta per tutte le separazioni tra ospedale e territorio per completare la riforma assicurando una vera unicità delle cure.

Per fare questo il personale dovrà avere un ruolo unico assicurando sia l’assistenza sul territorio che quella negli ospedali.

Ci vorrà coraggio e una classe politica onesta e libera da conflitti di interesse.