E’ stato presentato questa mattina in live streaming il XXIII Rapporto PiT Salute di Cittadinanzattiva focalizzato quest’anno sull’ accesso alle prestazioni e assistenza territoriale le principali criticità che uniscono l’Italia negli ultimi 5 anni.
Il Servizio Sanitario Nazionale ha mostrato tutta la sua fragilità: la difficoltà di accesso alle prestazioni resta la voce più segnalata dai cittadini, sebbene in leggera diminuzione, negli ultimi 5 anni (30,5% nel 2015, 25,4% nel 2019), mentre cresce parallelamente il dato relativo all’assistenza territoriale (11,5% nel 2015, 19,7% nel 2019).
I comma 169-199 dell’art. 1 della legge 311/2004 prevede che le regioni che si trovino in una situazione di grave disavanzo per la parte relativa alla gestione sanitaria, con particolare riguardo alle ipotesi indicate ai commi 174 e 176, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, debbano procedere ad una ricognizione delle cause e ad elaborare un programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale, di durata non superiore al triennio.
Mercoledì 10 giugno alle 17:30 il Ministro della salute Roberto Speranza ha letto al Senato (e poi alla Camera) le proprie Comunicazioni sul contenuto dei provvedimenti di attuazione delle misure di contenimento per evitare la diffusione del virus Covid-19, ai sensi dell’articolo 2, comma 1, del decreto-legge n. 19 del 2020, come modificato dalla legge di conversione n. 35 del 2020.
Speranza ha esordito affermando che “dopo mesi drammatici, vissuti dentro una emergenza sanitaria senza precedenti, che ha condizionato ed in larga parte determinato i tempi e le modalità attraverso le quali Governo e Parlamento hanno assunto decisioni urgenti ed improcrastinabili, tutti, io credo, avvertiamo l’urgente esigenza, dopo la fine del lockdown, di allargare e rilanciare il confronto istituzionale, politico e sociale.
Serve un confronto a tutto campo, a partire dalle forze politiche presenti in Parlamento, con le tantissime preziose energie delle professioni sanitarie, del mondo scientifico, delle università, del volontariato e dell’associazionismo. Una forte sinergia istituzionale e sociale è la bussola che può consentirci di attraversare la terribile tempesta che, passo dopo passo, stiamo cercando di mettere alle nostre spalle”.
“Non dobbiamo perdere mai, nemmeno per un secondo, la memoria di quanto abbiamo tragicamente vissuto. Ogni scelta, anche quelle di cui discutiamo oggi, deve tenere presente cosa sono stati gli ultimi mesi per il nostro Paese“
“No, non solo non possiamo dimenticare, ma abbiamo l’obbligo politico e morale di essere conseguenti. D i trarre gli insegnamenti da una lezione senza precedenti. È questo anche il modo migliore per ricordare chi non ce l’ha fatta”.
Dopo una lunga e dettagliata disamina sull’andamento dell’epidemia e su una riapertura in sicurezza Speranza ha concluso affermando “Dobbiamo chiudere definitivamente la stagione dei tagli. Ogni euro speso per la salute è un investimento per il futuro del nostro Paese. In 5 mesi abbiamo investito più risorse degli ultimi 5 anni. Ma per me è solo l’inizio. Serviranno molte altre risorse, provenienti da tutti i livelli. È indispensabile subito intervenire per recuperare a pieno regime le attività ordinarie sospese negli ultimi mesi in cui la lotta al Covid 19 ha impegnato larghissima parte delle energie del Servizio Sanitario Nazionale e non ha consentito il regolare svolgimento di tutte le altre prestazioni che ora non sono più rinviabili. Oltre alle risorse saranno indispensabili le riforme. Dobbiamo avere il coraggio di cambia re e adattare il nostro Servizio Sanitario Nazionale al tempo nuovo che viviamo. I mesi del Covid hanno dimostrato alcune debolezze del sistema su cui dobbiamo intervenire con coraggio”.
Ora la parola spetta al Parlamento, per ricondurre la riforma sui binari previsti dall’art. 32 della Costituzione eliminando le tante, troppe modifiche apportate negli anni che hanno modificato alla radice lo spirito originario della riforma.
La Corte dei conti, nell’adunanza delle Sezioni riunite in sede di controllo il 15 maggio 2020 ha approvato il “Rapporto 2020 sul coordinamento della finanza pubblica” che quest’anno dedica molto più spazio del solito alla spesa per la sanità alla prova del Covid-19 tra vincoli finanziari e nuove necessità.
Secondo la Corte ’emergenza che il Paese sta affrontando ha reso più evidente, ove ve ne fosse stato bisogno, l’importanza di poter contare su una assistenza sanitaria efficiente e in grado di rispondere a minacce rese più insidiose da un sistema economico sempre più aperto e globalizzato. Una esperienza che ne ha messo anche in rilievo punti di forza e debolezze rendendo evidente l’ineludibilità di scelte che, al di là dell’emergenza straordinaria prodotta da “un nemico” inatteso, erano già di fronte a noi.
Sono quattro gli aspetti su cui ci si è più soffermati: a) la graduale riduzione della spesa pubblica per la sanità e il crescente ruolo di quella a carico dei cittadini, b) la contrazione del personale a tempo indeterminato e il crescente ricorso a contratti a tempo determinato o a consulenze; c) la riduzione delle strutture di ricovero e l’assistenza territoriale; d) il rallentamento degli investimenti.
La quota di spesa privata ha raggiunto i 39,8 miliardi annui pari al 2,3 per cento del prodotto. Un peso superiore a quello della Germania (1,7 per cento), della Francia (1,9), ma inferiore al livello raggiunto in Spagna e Portogallo, dove si pone tra il 2,6 e il 3,1 per cento del prodotto.
La Pubblica amministrazione continua ad essere il principale finanziatore della spesa per tutte le funzioni (la spesa per assistenza per cura e riabilitazione è per oltre l’80 per cento assicurata dalla PA); tuttavia nello stesso periodo, a fronte di una flessione di 3,1 punti di quella pubblica (dovuta al calo della componente per la funzione di assistenza ospedaliera in regime ordinario, a sua volta spiegata da una progressiva diminuzione dei ricoveri), quella diretta delle famiglie è cresciuta del 25,1 per cento. Al suo interno, sono quella ambulatoriale (+30 per cento) e quella domiciliare (+32,3 per cento) che presentano le variazioni più forti, anche per l’ampliarsi delle liste d’attesa e per l’aumento delle compartecipazioni, con la conseguente riduzione del differenziale tra tariffe pagate nel pubblico a quelle del settore privato.
Anche la spesa per assistenza a lungo termine è per poco meno del 77 per cento finanziata dall’operatore pubblico, ma nei sei anni osservati, a fronte di un aumento del 10,4 per cento di quella coperta dal pubblico, quella a carico delle famiglie è aumentata del 14 per cento, influenzata principalmente dagli aumenti della componente per assistenza ospedaliera (+11,5 per cento) e, soprattutto, di quella ambulatoriale e domiciliare (rispettivamente +32,3 e +32,9 per cento).
La spesa privata pro capite a livello nazionale è di circa 612 euro, essa varia tra i circa 720 euro delle regioni del Nord-Ovest e i 471 euro del Mezzogiorno. Ancora maggiori le differenze tra Regioni: dai 1.000 euro della Valle d’Aosta ai 420 della Campania.
La Corte punta, giustamente, la sua lente d’ingrandimento sulla spesa per il personale in quanto negli ultimi due anni sono divenuti più evidenti gli effetti negativi di due fenomeni diversi che hanno inciso sulle dotazioni organiche del sistema di assistenza: il permanere per un lungo periodo di vincoli alla dinamica della spesa per personale e le carenze, specie in alcuni ambiti, di personale specialistico.
Come messo in rilievo di recente, a seguito del blocco del turn-over nelle Regioni in piano di rientro e delle misure di contenimento delle assunzioni adottate anche in altre Regioni (con il vincolo alla spesa), negli ultimi dieci anni il personale a tempo indeterminato del SSN è fortemente diminuito. Al 31 dicembre 2018 era inferiore a quello del 2012 per circa 25.000 lavoratori (circa 41.400 rispetto al 2008).
La riduzione è stata particolarmente forte nel Molise, nel Lazio e in Campania a cui sono riferibili riduzioni superiori tra il 9 e il 15 per cento. Solo poco inferiori quelle di Calabria e Sicilia, mentre Abruzzo e Puglia hanno contenuto di molto le riduzioni, soprattutto considerando gli incrementi del personale a tempo determinato.
Molta attenzione è dedicata al monitoraggio dei LEA e alla valutazione della qualità dell’assistenza misurata anche in base alla mobilità utilizzata come indicatore del grado di attrazione e della propensione ad allontanarsi dall’azienda di residenza per usufruire delle prestazioni.
La nuova edizione del mio saggio è stata resa necessaria dall’emergenza sanitaria dell’epidemia che ha riportato l’attenzione sul SSN e sulle modalità del suo funzionamento.
Uno dei primi capitoli del volume è dedicato al SSN come motore di sviluppo e di democrazia.
Per troppi anni la maggioranza dei nostri rappresentanti politici ha visto nel Servizio sanitario nazionale solamente una fonte di costi elevata senza rendersi conto che grazie al SSN si è sviluppato un sistema che in Italia occupa direttamente 1.158.321[1] unità di personale sanitario, ai quali dobbiamo aggiungere quello amministrativo e quello dell’indotto (servizi sanitari, servizi ospedalieri e residenziali, commercio ecc.) per un totale di 2,4 milioni pari al 10% della forza lavoro del Paese.
La “filiera della salute” include i settori che producono, fanno ricerca, commercializzano e offrono servizi di natura sanitaria[2] ed è composta sia dalla parte pubblica, sia dalla parte privata che è prevalentemente dedita alla manifattura industria farmaceutica, dispositivi e tecnologie medicali), il commercio e i servizi.
Un sistema che ha anche favorito la crescita in Italia di una industria medicale che rappresenta uno dei principali motori di sviluppo del Paese[3] con una produzione pari a € 42,9 miliardi che rappresenta il 12,4% di quella realizzata a livello europeo.
Il saldo commerciale peraltro è negativo per € 0,5 mld mentre è positivo se si esamina il solo il settore farmaceutico.
Molto fiorente anche la produzione di dispositivi medici italiani che rappresentano il 10,0% di questo mercato in continua espansione.
Il saldo della bilancia dei pagamenti nel settore dei dispositivi medici, sempre nel 2017, pur essendo anch’esso negativo è in diminuzione ed è pari a € 1,9 miliardi.
Da non sottovalutare anche l’apporto delle ICT che stanno contribuendo notevolmente allo sviluppo del SSN.
Per quanto riguarda la diagnostica in vitro siano al 16,0% della produzione europea preceduti solo da Germania e Francia.
In sostanza la “filiera della salute” contribuisce in maniera notevole alla formazione della ricchezza nazionale producendo un elevato volume di reddito, assorbendo una quota rilevante di personale altamente qualificato ed investendo notevoli risorse nella ricerca e nell’innovazione.
Se guardiamo indietro, in questi quaranta anni l’assistenza sanitaria è cambiata in maniera notevole.
Il SSN in questi anni, nonostante i molti problemi, ha garantito: -Maggiore sicurezza dal punto di vista sanitario; -Benessere diffuso, con eliminazione del divario tra salute e benessere; -Maggiore equità rispetto al passato, anche se permangono numerose disuguaglianze che rappresentano un fattore di malessere sociale da sradicare; -Prevenzione delle malattie, che in precedenza era molto limitata.
Mentre un tempo le persone venivano ricoverate in ospedale quando non c’era più nulla da fare, per morire, oggi le persone si recano serene in ospedale per essere guarite e per poter tornare ad una vita normale insieme ai loro cari.
Peraltro, anche a causa delle mutate condizioni sociali e della situazione economica non favorevole si assiste ad una caduta di valori come la solidarietà sociale e ad una forte contrazione del welfare state.
Dopo l’epidemia sarà opportuno investire sul SSN per favorire la ripresa e per contribuire ad eliminare le profonde disuguaglianze che si sono create nel nostro Paese e per eliminare il forte disagio sociale causato dalla crisi economica dovuta al coronavirus.
Al link seguente è possibile leggere ed eventualmente acquistare sia la copia cartacea che quella in ebook:
Il 18 dicembre scorso è stata raggiunta in Conferenza Stato Regioni l’intesa sul Patto per la salute per gli anni 2019-2021. La Scheda n. 9 tratta della “Funzione complementare e riordino dei fondi sanitari integrativi” Al riguardo si è convenuto di istituire un gruppo di lavoro con una rappresentanza paritetica delle Regioni rispetto a quella dei Ministeri, che, entro sei mesi dalla sottoscrizione del patto, concluda una proposta di provvedimento volta all’ammodernamento ed alla revisione della normativa sui fondi sanitari ai sensi dell’articolo 9 del Dlgs 502/1992 e smi, e sugli altri enti e fondi aventi finalità assistenziali, al fine di tutelare l’appropriatezza dell’offerta assistenziale in coerenza con la normativa nazionale, di favorire la trasparenza del settore, di potenziare il sistema di vigilanza, con l‘obiettivo di aumentare l’efficienza complessiva del settore a beneficio dell’intera della popolazione e garantire un’effettiva integrazione dei fondi con il Servizio sanitario nazionale. Si è convenuto altresì di procedere ad un’analisi degli oneri a carico della finanza pubblica.
Si auspica che, tenuto conto dell’importanza dell’argomento vengano approfondite tutte le implicazioni nonché gli eventuali svantaggi arrecati agli assicurati da questo tipo di assicurazioni.
Nel pomeriggio del 18 dicembre la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano ha espresso l’intesa concernente il Patto per la salute per gli anni 2019-2021.
“Il Paese è più unito e vuole investire nuovamente, con tutta l’energia possibile, nel comparto salute” – ha dichiarato il ministro Roberto Speranza dopo l’approvazione definitiva da parte della Conferenza Stato-Regioni del nuovo Patto per la Salute.
Riporto qui di seguito alcuni dei passaggi più interessanti:
E’ stata ribadita la programmazione triennale del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per il triennio 2019-2021 in 114.474.000.000 euro per l’anno 2019, 116.474.000.000 euro per l’anno 2020 e in 117.974.000.000 euro per l’anno 2021, come previsto dall’articolo 1, comma 514, della legge 30 dicembre 2018, n. 145. • Ai fini di una tempestiva assegnazione delle risorse per lo svolgimento delle relative attività in corso d’anno, Governo e Regioni convengono sulle necessità di ricondurre le quote vincolate del Riparto del fabbisogno sanitario standard all’interno del riparto relativo alla quota indistinta del fabbisogno sanitario standard fermi restando i criteri di assegnazione come definiti nelle ultime proposte di riparto relative alle quote oggetto di riconduzione e sulle quali sono state sancite le intese della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, operando nell’anno successivo a quello di riferimento i dovuti conguagli sulla base degli ultimi dati resi disponibili. Resta ferma la facoltà del Ministero della salute, di indicare, annualmente, specifici obiettivi da raggiungere su progetti ritenuti meritevoli di distinta evidenziazione. Le Regioni forniranno apposita rendicontazione al Comitato LEA dei progetti effettuati. • Governo e regioni si impegnano a semplificare la procedura di attribuzione degli obiettivi di piano con particolare riferimento alle modalità di rendicontazione basate su indicatori che dovranno valorizzarne i risultati; con riferimento agli aspetti finanziari si conviene di individuare soluzioni volte ad accelerare la messa a disposizione delle regioni delle risorse all’uopo destinate. Le modalità dovranno essere concordate e approvate con intesa Stato Regioni.
Governo e Regioni hanno convenuto sulla necessità di completare al più presto il percorso di attuazione del DPCM 12 gennaio 2017 “Nuovi LEA”, attraverso l’approvazione del decreto che fissa le tariffe per 3 le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica che consente l’entrata in vigore dei relativi Nomenclatori sull’intero territorio nazionale. • Governo e Regioni convengono sulla necessità di consolidare gli importanti risultati fino ad oggi ottenuti dalle politiche di risanamento economico finanziario perseguite negli anni passati considerando prioritario il rafforzamento della funzione universalistica e di garanzia dell’equità del Servizio Sanitario Nazionale, indirizzando le azioni e le politiche verso il recupero delle differenze che ancora oggi persistono tra le Regioni e all’interno delle regioni stesse. Pertanto, Governo e Regioni convengono sulla necessità di definire un sistema efficace per il superamento delle situazioni regionali e infra-regionali che, con riferimento all’erogazione dei Lea, possono evidenziare specifiche carenze. A questi fini Governo e Regioni, convengono sulla necessità di valorizzare il ruolo del Comitato Lea, di definire, d’intesa con le Regioni, più efficaci e innovative modalità di affiancamento da parte dei Ministeri, di garantire la tempestività degli interventi e la semplificazione delle procedure. • Si conviene di realizzare in collaborazione tra Ministero della salute e Regioni, nell’ambito del Nuovo Sistema di Garanzia (D.M. 12 marzo 2019), un più stringente e mirato monitoraggio al fine di migliorare e/o implementare i servizi nelle aree di maggiore carenza, ferma restando la garanzia dell’equilibrio economico-finanziario.
per quanto riguarda il personale viene sostituita nel triennio 2019-2021 la percentuale di incremento della spesa di personale di cui al secondo periodo, del comma 1 dell’articolo 11 del D.L. 35 del 30 aprile 2019 – fissata in misura pari al 5 per cento – con il 10 per cento; • di valutare, per il periodo di vigenza del presente patto, la possibilità di graduale aumento, sino al 15 per cento, della percentuale di incremento della spesa di cui al punto precedente qualora emergano oggettivi ulteriori fabbisogni di personale rispetto alle facoltà assunzionali consentite dal citato articolo 11, valutati congiuntamente dal Tavolo tecnico per la verifica adempimenti e dal Comitato LEA, fermo restando il rispetto dell’equilibrio economico e finanziario del servizio sanitario regionale; • di proporre uno schema di accordo tipo da parte del Ministero della Salute, al fine di uniformare le modalità di svolgimento della formazione specialistica a tempo parziale e delle attività formative teoriche e pratiche previste dagli ordinamenti e regolamenti didattici della scuola di specializzazione universitaria di cui all’articolo 1, comma 548-bis della legge n. 145/2018; • di prevedere l’ammissione anche degli specializzandi iscritti al terzo anno del corso di specializzazione di durata quadriennale e quinquennale alle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo sanitario e al contempo di prorogare al 31 dicembre 2022 le disposizioni che prevedono la possibilità di assumere con contratto di lavoro subordinato a tempo determinato gli specializzandi utilmente collocati nelle graduatorie concorsuali.
Al fine di far fronte alla carenza momentanea di medici specialisti, con particolare riferimento a talune discipline, ferma restando l’esigenza di garantire l’effettiva copertura del fabbisogno formativo definito anche con il MIUR, fino al 2022 sarà possibile consentire ai medici specialisti, su base volontaria e per esigenze dell’azienda o dell’ente di appartenenza, di permanere in servizio anche oltre il limite di 40 anni di servizio effettivo di cui all’articolo 15 nonies del decreto legislativo n. 502 del 1992 e s.m.i. e comunque non oltre il settantesimo anno di età. L’amministrazione può accordare la prosecuzione del rapporto laddove non sia possibile procedere tempestivamente al reclutamento di nuovi specialisti.
Governo e regioni convengono sull’importanza di utilizzare efficacemente i dati di cui dispongono i Ministeri, le regioni e le strutture sanitarie per effetto della loro attività istituzionale e di trasformarle in informazioni in grado di generare valore nell’erogazione dei servizi. Nell’ambito dei progetti abilitanti l’utilizzo dei dati emerge la necessità di dotarsi di percorsi progettuali e di strumenti operativi per mezzo dei quali gli enti del Servizio sanitario nazionale possano mettere in atto ed esercitare al meglio le leve con cui incrementare la capacità di intercettare e di rispondere più efficacemente ai bisogni dei cittadini, di valorizzarne il peculiare punto di vista e di favorirne una partecipazione di qualità nell’intero ciclo della politica sanitaria. • In tale ottica, l’importanza di dotare regioni e strutture sanitarie di sistemi di gestione della relazione con il cittadino è ormai un dato acquisito anche in campo sanitario. La conoscenza del cittadino assistito è un aspetto cruciale per l’attuazione di efficaci prospettive di patient centric in cui la qualità dei servizi erogati e la sua percezione rappresentano l‘elemento cardine che sottende un reale e duraturo rapporto di corrispondenza tra offerta e domanda. In una struttura sanitaria che intende 15 essere più orientata al paziente, è auspicabile implementare processi di gestione della relazione con il cittadino che si sostanziano nell’insieme di informazioni e dati, procedure organizzative, modelli comportamentali, nonché strumenti e tecnologie, che sono in grado di gestire tutta la relazione con il cittadino.
E’ stato convenuto che a distanza di quattro anni dalla sua adozione sia necessario procedere ad una revisione del DM 70/215 , aggiornandone i contenuti sulla base delle evidenze e delle criticità di implementazione individuate dalle diverse Regioni, nonché integrandolo con indirizzi specifici per alcune tipologie di ambiti assistenziali e prevedendo specifiche deroghe per le regioni più piccole.
Qui trovate il link al testo cortesemente fornito da Quotidiano sanità.
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