LE DECISIONI DELLA CONFERENZA STATO-REGIONI DEL 30 NOVEMBRE

Nella seduta del 30 novembre 2022 la Conferenza Stato Regioni e province autonome di Trento e Bolzano, presieduta dal Ministro per gli Affari Regionali e le Autonomie, Calderoli, ha esaminato l’ ordine del giorno approvando i seguenti punti di che interessano la sanità:
-Accordo, ai sensi dell’articolo 4, comma 1, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano concernente: “Linee guida per l’adozione dei Piani di controllo e per l’assegnazione della qualifica sanitaria agli allevamenti di specie sensibili (bovini, bufalini, ovini, caprini) nei confronti della paratubercolosi”.
-Accordo, ai sensi dell’allegato I, punto 3, del decreto legislativo n. 16 del 2010, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante “Criteri per la selezione
del donatore di cellule staminali emopoietiche”.
-Intesa, ai sensi dell’articolo 1, comma 24, della legge n.160 del 27 dicembre 2019, sullo schema di decreto del Ministro della salute sulla ripartizione dei finanziamenti per la ricerca sanitaria a valere sul Fondo finalizzato al rilancio degli investimenti delle Amministrazioni centrali dello Stato e allo sviluppo del Paese, di cui all’articolo 1, comma 14, della legge n.160 del 27 dicembre 2019.
-Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante “Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2022-2022
-Intesa, ai sensi dell’articolo1, comma 266, della legge 30 dicembre 2021, n.234, sullo schema di decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, relativo alle risorse per fase interpandemica PanFlu 2021-2023. ID MONITOR 4843
-Intesa, ai sensi dell’articolo 25-sexies, comma 2, del decreto-legge 30 dicembre 2019, n. 162, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 febbraio 2020, n. 8, sullo schema di decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, concernente la proroga del termine di cui all’articolo 6 del decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze del 14 maggio 2021 recante “Esecuzione dello screening nazionale per l’eliminazione del virus dell’HCV”.

Sono stati rinviati i punti riguardanti la ripartizione dei fondi per l’assistenza domiciliare e quello per a riforma degli IRCCS;

IL GOVERNO METTE UNA PEZZA AL DISEGNO DI LEGGE PER IL BILANCIO DELLO STATO PER L’ANNO 2023

Dopo le bozze ora è stato pubblicato il testo definitivo del disegno di legge d’iniziativa del Governo per il Bilancio di previsione dello Stato per l’esercizio 2023.

Rispetto alle bozze circolate dopo la seduta del Consiglio dei Ministri del 21 novembre per la sanità sono apparse alcune novità; si tratta peraltro di somme assolutamente inadeguate ad affrontare la gravità dei problemi esistenti soprattutto in materia finanziamento da parte dello Stato e di personale.

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E’ URGENTE UN INTERVENTO NORMATIVO PER AUMENTARE IL FINANZIAMENTO DELLO STATO ALL’8%.

Storicamente, la spesa sanitaria in Italia è sempre stata inferiore alla media dell’UE, anche se alcuni aumenti si sono verificati negli ultimi cinque anni, principalmente guidati da una crescita della spesa privata.

Secondo il Country Health Profile dell’OCSE 2021, nel 2019 l’Italia ha speso complessivamente (tra spesa pubblica e privata) l’8,7 % del PIL in sanità, rispetto alla media UE del 9,9 % , ma la spesa pubblica ha rappresentato solo il 6,4% del PIL, mentre quella privata è stata del 2,3%.

La spesa pubblica pro capite ha raggiunto l’importo di 2.525 euro (adeguato per le differenze di potere d’acquisto) ed è finita al di sotto della media UE (3 523 EUR).

La spesa pubblica in percentuale alla spesa sanitaria totale è stata solo del 74% nel 2019 – inferiore alla media UE che è dell’80 %.

Più della spesa restante è pervenuto da pagamenti diretti da parte delle famiglie (23 %); l’assicurazione sanitaria volontaria svolge solo un ruolo minore (copre solo il 3% del totale); per la maggioranza si tratta di spesa out of pocket delle famiglie che secondo il Ministero dell’economia e delle finanze (Rapporto 9 sul monitoraggio della spesa sanitaria) ha raggiunto nel 2021 la somma di 37,659 miliardi pari ad € 635,74 pro capite con un aumento rispetto all’anno precedente del 2,1%.

La spesa out of pocket secondo alcuni[1] sarebbe dovuta oltre alla necessità di superare i problemi del SSN (liste di attesa, ecc.) anche all’aumento dell’età media della popolazione e al bisogno dei cittadini di rispondere ai crescenti problemi derivanti dall’anzianità e dalla cronicità.

L’importo della spesa privata diviene così un misuratore della qualità dei servizi di una regione[2].

Esiste un profondo divario tra le regioni che si deve ritenere conducibile soprattutto alla differenza dei servizi offerti dal servizio pubblico e alla riduzione dell’attività di specialistica ambulatoriale delle aziende sanitarie durante l’epidemia[3].

La spesa a carico dei cittadini è aumentata principalmente nelle Marche, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna a dimostrazione della scarsa efficienza dei sistemi sanitari di queste regioni.

Il numero delle famiglie che sostengono spese sanitarie aumenta.

Circa 6 milioni di famiglie sono state costrette a limitare le spese sanitarie per motivi economici o addirittura ad annullarle del tutto con prevedibili conseguenze negative per la loro salute[4].

Di qui ha origine un fenomeno di impoverimento e di disagio.


Anche se l’epidemia da COVID-19 ha richiesto ulteriori iniezioni di fondi 2020 a sostegno del settore sanitario siamo ancora molto lontani dal coprire le effettive esigenze della popolazione e molte regioni non riescono a garantire i Livelli Essenziali di Assistenza.

La Nota di aggiornamento del Documento di Economia e finanza (NADEF) prevede una notevole riduzione del rapporto tra PIL e finanziamento dello Stato per i prossimi anni fino a scendere nel 2025 solo al 6%.

La proposta di legge di bilancio per l’esercizio 2023 dello Stato ha scatenato una serie di interventi (regioni, sindacati, medici, ecc.) per chiedere un aumento della spesa dello Stato.

Ma dalle parole occorre passare ai fatti.

In considerazione dell’impoverimento di un numero sempre maggiore di famiglie appare evidente come sia necessario uno sforzo da parte dello Stato per portare la propria percentuale di finanziamento all’8% possibilmente agganciandolo in maniera permanente al PIL per garantire il sistema sanitario universale ed evitare il fenomeno dell’abbandono delle cure.

Non è possibile rinviare le scelte sulla sanità perché la situazione del personale sanitario è allo stremo e senza soldi non si può assumere nessuno.

Naturalmente dovranno essere eliminati anche tutti i limiti all’assunzione del personale.

La legge di bilancio dello stato per l’esercizio 2023 deve rappresentare l’occasione per intervenire

[1] Censis RBM VIII Rapporto sulla sanità pubblica, privata e intermediata.

[2] M. Ruggeri, et. al. 2020, The Determinants of Out-of-Pocket Expenditure in IBD Italian Patients. Results from the AMICI Survey, Int. Environ Res Public health, 2020 nov. 4.

[3] Corte dei conti, Rapporto 2021 sul coordinamento della finanza pubblica, S.U. 2021.

[4] Fonte: indagine ISTAT.





IL FORUM RISK MANAGEMENT AD AREZZO

Dal 22 al 25 novembre si tiene ad Arezzo il 17° Forum Risk Management in sanità che tratterà dei seguenti temi:

  1. Bilancio dei risultati nelle azioni di contrasto alla pandemia– nuove soluzioni terapeutiche:
    le risposte possibili alle Post Covid Syndroms.
  2. La nuova Assistenza nel territorio con servizi di prossimità: case ed ospedali di comunità, Centrali Operative
    Territoriali, nuovo ruolo delle Farmacie dei Servizi.
  3. Il raddoppio dell’ADI e lo sviluppo della Domiciliarità.
  4. Le Centrali Operative Territoriali: standard di servizio, modelli organizzativi, tipologie di attività.
  5. La nuova attività nel territorio con il supporto della telemedciina: la gestione ottimale dei pazienti cronici ed
    oncologici.
  6. La telemedicina a sostegno dell’innovazione dei nuovi percorsi clinici e assistenziali nel territorio finoa lla casa
    del paziente.
  7. I progetti delle Regioni per la diffusione della telemedicina.
  8. Osservatorio delle buone pratiche di attuazione degli obiettivi del PNRR: Direttori Generali e Direzioni
    strategiche delle Aziende Sanitarie a confronto.
  9. La sfida dell’efficienza energetica: Ospedale verde, sicuro, flessibile.
  10. Big data: raccolta ed analisi dei dati in sicurezza e nel rispetto della privacy – il fascicolo sanitario elettronico.
  11. Prevenzione: i nuovi piani delle Regioni con Focus sulle campagne vaccinali e sulla antibiotico-resistenza.
  12. Prevenzione e controllo delle infezioni dopo il “Covid 19”: piano straordinario di formazione degli operatori
    sulle infezioni ospedaliere.
  13. Recupero delle prestazioni rimaste indietro, con focus sulle atività chirurgiche e sulle campagne di screening.
  14. I professionisti produttori di salute – valorizzazione dei ruoil e delle competenze – il lavoro in equipe :
    l’importanza dei saperi scientifici e professionali per rilanciare il sistema sanitario, il valore della relazione con i l
    paziente.
  15. La persona responsabile nel proprio percorso di cura: percorso partecipativo, diritti e responsabilità.
  16. Formazione: lo sviluppo delle competenze tecnico-professionali-digitali-manageriali per i professionisti della
    sanità.
  17. Comunicazione: come comunicare tra gli operatori, tra operatori e pazienti, tra struttura sanitarie
    e cittadini.
  18. Ambiente e salute come i fattori ambientali e climatici incidono sulla salute.
  19. Nuove ed avanzate forme di partnership pubblico-privato per il raggiungimento di obiettivi di salute.
  20. Il nuovo procurement basato sul “valore” e sul controllo dei rsiultati: snellezza delle procedure e dei tempi d i
    gara.
  21. Il Risk Management applicato alle attività del territorio: sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari.
  22. Decreto attuativo della Legge Gelli: opportunità, problematiche e soluzioni possibili per la copertura
    assicurativa delle Aziende e dei Professionisti della Sanità.
  23. Lo sviluppo della ricerca in Sanità e la riforma degli IRCCS.
  24. Sanità come bene comune e benessere della comunità, eguaglianza di accesso alle cure e all’assistenza.

PUBBLICATO IL RAPPORTO 2020 CON I DATI DELLE SCHEDE DI DIMISSIONI OSPEDALIERE

Il Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero (Rapporto SDO) del Ministero della salute è basato sull’analisi dei contenuti del flusso nazionale della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), la cui attendibilità e completezza informativa – legate prevalentemente alla sua valenza sotto il profilo gestionale – lo rendono unico nel panorama dei flussi del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS).
La pubblicazione del Rapporto SDO rappresenta uno strumento di analisi in grado di fornire elementi utili per leggere e interpretare in chiave sia epidemiologica che gestionale i principali fenomeni sanitari nazionali che prevedono il ricorso al ricovero ospedaliero, consentendo anche confronti a livello nazionale.

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LE STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIO- ASSISTENZIALI E SOCIO-SANITARIE

L’ISTAT ha pubblicato un nuovo Rapporto sulle strutture residenziali socio-assistenziali e socio-sanitarie.

Al 31 dicembre 2020 sono 12.630 i presidi residenziali attivi nel nostro Paese, con un’offerta di circa 412mila posti letto, sette ogni 1.000 persone residenti.

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IL GOVERNO APPROVA IL DISEGNO DI LEGGE PER IL BILANCIO DI PREVISIONE DELLO STATO 2023, MA IL COMUNICATO DI SALUTE NON NE PARLA. IL PARLAMENTO DOVRA’ INTERVENIRE

Il Consiglio dei Ministri si è riunito lunedì 21 novembre 2022, alle ore 21.00 a Palazzo Chigi, sotto la presidenza del Presidente Giorgia Meloni. Segretario, il Sottosegretario alla Presidenza del Consiglio Alfredo Mantovano.

l Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro dell’economia e delle finanze Giancarlo Giorgetti, ha approvato il disegno di legge recante il bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2023 e il bilancio pluriennale per il triennio 2023-2025 e l’aggiornamento del Documento programmatico di bilancio (DPB).

I provvedimenti, che verranno trasmessi al Parlamento e alle autorità europee, prendono come riferimento il quadro programmatico definito nell’integrazione alla Nota di aggiornamento del documento di economia e finanza 2022 e quantificano l’ammontare del valore delle misure contenute nella manovra di bilancio in 35 miliardi di euro.

La manovra si basa su un approccio prudente e realista che tiene conto della situazione economica, anche in relazione allo scenario internazionale, e allo stesso tempo sostenibile per la finanza pubblica, concentrando gran parte delle risorse disponibili sugli interventi a sostegno di famiglie e imprese per contrastare il caro energia e l’aumento dell’inflazione.

Altre risorse sono stanziate per interventi di riduzione del cuneo fiscale e dell’Iva su alcuni prodotti, di aumento dell’assegno unico per le famiglie, per agevolazioni sulle assunzioni a tempo indeterminato per donne under 36 e per percettori di reddito di cittadinanza, per la proroga delle agevolazioni per l’acquisto della prima casa per i giovani.

In materia fiscale, si estende la flat tax fino a 85.000 euro per autonomi e partite Iva e si ampliano le misure per la detassazione ai premi dei dipendenti, oltre a intervenire con una “tregua fiscale” per cittadini e imprese che in questi ultimi anni si sono trovati in difficoltà economica anche a causa delle conseguenze del COVID-19 e dell’impennata dei costi energetici.

Sul fronte delle pensioni, oltre alla conferma di “opzione donna” rivisitata e “Ape sociale”, si attua l’indicizzazione delle pensioni al 120% e si introduce per l’anno 2023 un nuovo schema di anticipo pensionistico, che permette di uscire dal lavoro con 41 anni di contributi e 62 anni di età e prevede bonus per chi decide di restare al lavoro.

Nello scarso comunicato non si parla di interventi per la salute.

Una buona salute è la base per la realizzazione del potenziale degli individui, per la realizzazione delle famiglie, per la prosperità delle comunità e per la crescita della nazione.

Il Governo si è dimenticato di tutte le promesse fatte durante l’epidemia e la Nota di aggiornamento del Documento di Economia e Finanza prevede una decrescita del finanziamento dello Stato al Fondo Sanitario Nazionale.

Dopo le proteste delle opposizioni la presidente Meloni ha detto che ci saranno 2 mld di euro per i maggiori costi energetici che anche la sanità dovrà sopportare, ma secondo la FIASO ne serviranno 3,2 per cui la differenza farà carico alle regioni.

In questo modo non sarà possibile attuare la riforma dell’assistenza territoriale e il potenziamento del ruolo degli ospedali, ma soprattutto soffrirà l’attività di prevenzione , già pesantemente compromessa durante l’epidemia.

Occorre che i partiti che si autodefiniscono di sinistra presenti in Parlamento ritrovino lo spirito riformista che portò all’approvazione della riforma sanitaria intervenendo con la presentazione di emendamenti al disegno di legge del Governo allo scopo di fissare il rapporto tra finanziamento dello Stato al FSN all’8% del PIL al fine di coprire il costo effettivo del SSN, fino ad ora assicurato in parte direttamente dai cittadini con la spesa out of pocket.

Nello stesso tempo occorrerà eliminare tutti i limiti alle assunzioni di personale previa adozione da parte di ciascuna azienda di un piano del fabbisogno approvato dalle regioni abrogando contestualmente la possibilità di affidare l’assistenza sanitaria all’interno degli ospedali e sul territorio a ditte o cooperative e di stipulare contratti di consulenza o di reclutare personale “a gettone”.

Ogni azienda dovrà presentare un piano di backsourcing per eliminare tutti i servizi sanitari affidati all’esterno riassumendone la gestione diretta con personale a tempo indeterminato.

La copertura della spesa andrà trovata tagliando tutte le esenzioni e le agevolazioni fiscali fino ad ora riconosciute, da tutti i governi di destra e di sinistra alle case di cura private alle società di assicurazione e ai fondi integrativi.

L’ASSURDITA’ DEI MEDICI A GETTONE NON POTEVA NON ATTIRARE L’ATTENZIONE DELL’AUTORITA’ NAZIONALE ANTICORRUZIONE

Da quanto si apprende dal sito web dell’ANAC sulla questione dei cosiddetti “medici a gettone“, per la sua rilevanza sociale è intervenuto il Presidente di Anac, Giuseppe Busia  in quanto tocca servizi fondamentali, improcrastinabili ed indispensabili per l’intera comunità, oltre che di grande impatto economico sulla spesa pubblica, per gli elevati costi sostenuti dalle Aziende sanitarie al fine di remunerare il personale medico reperito per turni spesso insostenibili”.
In particolare il presidente dell’Autorità anticorruzione ha affermato “Per sopperire all’attuale carenza di medici ormai diffusa in numerosi comparti ospedalieri, le Aziende sanitarie siano indotte ad aggiudicare appalti, spesso mediante procedura negoziata, alla quale partecipa un numero ridotto di operatori economici, in particolare per assicurare alcuni servizi quale quello di Guardia Medica presso il Pronto Soccorso, nonché a corrispondere compensi particolarmente elevati per ciascun turno, anche prevedendo, come criterio di scelta del contraente, quello del prezzo più basso”.

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LA MAGGIORANZA TORNA ALLA CARICA PER L’AUTONOMIA DIFFERENZIATA PROPONENDO IL TRASFERIMENTO COMPLETO DELLA SANITA’ ALLE REGIONI CHE NE FARANNO RICHIESTA

“Le disuguaglianze regionali destano ancora grande preoccupazione”.

Lo riferisce l’Ocse nel rapporto Panorama Salute 2017, che riconosce anche i problemi di bilancio dovuti a tagli e vincoli che hanno caratterizzato questi ultimi anni di crisi economica.

E’ noto che da tempo alcune regioni del Nord gestite dalle Destre hanno fatto richiesta di ottenere l’autonomia differenziata per gestire la sanità in maniera totale.

A questo proposito il prof. Coraggio, presidente della Corte Costituzionale il 13 luglio 2021, in occasione della presentazione della Relazione annuale sull’attività della Corte Costituzionale nel 2020 aveva affrontato la questione affermando che: “La peculiarità di un servizio sanitario nazionale ma a gestione regionale richiede un esercizio forte, da parte dello Stato, del potere di coordinamento e di correzione delle inefficienze regionali: un esercizio inadeguato di questo potere non solo comporta rischi di disomogeneità ma può ledere gli stessi livelli essenziali delle prestazioni, sul cui rispetto, anche nel 2020, la Corte si è più volte soffermata“.

Nonostante l’epidemia abbia messo in evidenza i rischi di un ulteriore autonomia delle regioni in campo sanitario nel DEF 2022 ha confermato tra i disegni di legge collegati al bilancio quello recante “Disposizioni per l’attuazione dell’autonomia differenziata di cui all’art. 116, Cost.».

Da quanto si apprende da Quotidiano Sanità il Ministro per gli affari regionali e le autonomie Calderoli avrebbe già predisposto una bozza di disegno di legge per l’attuazione dell’autonomia differenziata di cui all’art. 116, terzo comma della Costituzione che comprenderebbe anche le modalità procedurali di approvazione delle Intese tra lo Stato e le Regioni interessate.

Per la determinazione delle risorse corrispondenti alle funzioni oggetto di trasferimento è prevista l’applicazione del criterio della spesa storica sostenuta dalle amministrazioni statali nella Regione per l’erogazione dei servizi pubblici corrispondenti alle funzioni trasferite.

Qualora la legge statale, successivamente alla data di entrata in vigore della legge di approvazione dell’intesa, stabilisca livelli essenziali delle prestazioni in materie oggetto dell’intesa, ulteriori, la Regione interessata è tenuta all’osservanza di tali livelli essenziali.

In caso di inosservanza della Regione si applicherà l’articolo 120, comma secondo, della Costituzione.

In sede di prima applicazione, le risorse finanziarie, umane e strumentali necessarie all’esercizio da parte di una Regione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia sarebbero determinate da una Commissione paritetica Stato-Regione, disciplinata dall’intesa di cui all’articolo 2, nei termini di spesa storica sostenuta dalle amministrazioni statali nella Regione per l’erogazione dei servizi pubblici corrispondenti a ciascuna delle funzioni conferite, quale criterio da superare a regime con la determinazione dei costi standard, dei fabbisogni standard e dei livelli di servizio cui devono tendere le amministrazioni regionali quali strumenti di valorizzazione e valutazione dell’efficacia e dell’efficienza della loro azione amministrativa e per il finanziamento delle funzioni riconducibili ai livelli di essenziali delle prestazioni di cui all’articolo 117, comma secondo, lettera m), della Costituzione. I costi standard e i fabbisogni standard sono determinati dalla Commissione tecnica per i fabbisogni standard di cui all’articolo 1, comma 29, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore della legge, avvalendosi della collaborazione della Società per gli studi di settore – SOSE S.p.a., dell’ISTAT e della Struttura tecnica di supporto alla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome presso il Centro interregionale di Studi e Documentazione (CINSEDO) delle regioni.

L’atto d’Intesa dovrà individuare altresì le modalità di finanziamento delle funzioni attribuite tra la riserva di aliquota o le compartecipazioni al gettito di uno o più tributi erariali maturati nel territorio regionale, tali da consentire l’integrale finanziamento delle funzioni trasferite, in coerenza con l’articolo 119, quarto comma, della Costituzione.

Un ulteriore motivo di preoccupazione è basato sulla previsione che le funzioni amministrative trasferite alla Regione in base all’intesa approvata con legge, possano a loro volta essere attribuite a Comuni, Province e Città metropolitane dalla medesima Regione, in conformità all’articolo 118 della Costituzione, contestualmente alle relative risorse.

L’autonomia differenziata, ove venisse attuata, non mancherà di acuire le disuguaglianze già purtroppo esistenti tra Nord e Sud del paese proprio per la salute.

La notizia della proposta ha suscitato vivo allarme nelle regioni del Sud che pure hanno votato per la coalizione di centro destra che non ha mai fatto mistero della sua volontà di attuare l’autonomia differenziata.

Ecco il link per Quotidiano sanità: https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=108987

SALE LA SPESA SANITARIA A CARICO DEI CITTADINI

Il Rapporto 9 sul monitoraggio della spesa sanitaria della Ragioneria generale dello Stato, a conferma di quanto da me scritto nel mio ultimo volume “Il diritto alla salute nel Servizio Sanitario Nazionale” e su queste pagine, evidenzia come la spesa complessiva per la sanità sia arrivata nel 2021 a circa 165 mld di euro di cui 127.834 mln. di euro dalla Contabilità nazionale (+4,2% rispetto al 2020) e 37.659,3 milioni di euro (+2,1 rispetto all’anno precedente) come spesa out of pocket direttamente da parte dei cittadini.

La spesa a carico dei cittadini è aumentata principalmente nelle regioni Marche, Lazio, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna,a dimostrazione di una scarsa efficienza dei sistemi sanitari di queste regioni.

La spesa a carico dei cittadini è stata rilevata dalla Ragioneria generale dello Stato tramite il sistema della Tessera sanitaria.

https://www.rgs.mef.gov.it/VERSIONE-I/attivita_istituzionali/monitoraggio/spesa_sanitaria/