Il terzo comma dell’art. 10 della legge 833 del 1978 dispone che le regioni articolino le unità sanitarie locali in distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento.
Ai sensi del comma 1 dell’art. 4 della legge 30 dicembre 1991, n. 412, i livelli di assistenza sanitaria devono essere assicurati in condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale.
Sulla base di un documento approvato dal Gruppo di lavoro Stato-Regioni in data 2 dicembre 1991, frutto di un lungo approfondimento e del contributo di molti esperti con d.p.r. 27 marzo 1992 è stato approvato l’Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza.
Successivamente la Presidenza del Consiglio dei Ministri ha emanato un comunicato (n.87) sul sistema delle emergenze sanitarie approvato dal Gruppo di lavoro Stato-Regioni il 2 dicembre 1991 nel quale è previsto che Per quanto attiene il soccorso sanitario primario esso dovrà estrinsecarsi in un periodo di tempo non superiore agli 8 minuti per gli interventi in area urbana e di 20 minuti per le zone extra-urbane (salvo particolari situazioni di complessità orografica).
Sono seguite il 21 aprile 1996 le Linee guida del Sistema di emergenza urgenza firmate dal Ministro Guzzanti e dal presidente della Conferenza Stato Regioni Badaloni in cui viene indicato che le modalità di risposta all’emergenza-urgenza si articolano su quattro livelli di operatività.
Con d.p.c.m. 29 novembre 2001 sono stati definiti i livelli essenziali di assistenza: l’attività di emergenza sanitaria territoriale è stata inserita tra quelle dell’assistenza distrettuale.
Il d.m. 70 del 2015 ha previsto la trasformazione dei PPI in postazioni medicalizzate del 118 potenziando l’attività territoriale al fine di trasferire al sistema dell’assistenza primaria le patologie a bassa gravità che non richiedono trattamento ospedaliero.
Peraltro il d.p.c.m. 12 gennaio 2017, recante la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 individua l’Emergenza Sanitaria Territoriale come una delle aree di attività del Livello Essenziali di Assistenza dell’area distrettuale.
L’art. 7 di detto d.p.c.m. stabilisce che il Servizio Sanitario Nazionale deve garantire, in situazioni di emergenza urgenza in ambito territoriale extraospedaliero, interventi sanitari tempestivi e finalizzati alla stabilizzazione del paziente, assicurando il trasporto in condizioni di sicurezza al presidio ospedaliero più appropriato.
L’attività di emergenza sanitaria territoriale deve essere svolta in modo integrato con le attività di emergenza intraospedaliera assicurate nei PS/DEA e con le attività effettuate nell’ambito dell’Assistenza sanitaria di base e della Continuità assistenziale.
Il sistema di emergenza sanitaria disegnato dal complesso delle norme richiamate è costituito da due componenti specifiche:
-Un sistema di allarme attivato dal numero telefonico unico gratuito la cui componente principale è rappresentata dalle Centrali Operative che effettuano la valutazione del grado di complessità dell’intervento necessario, definendo il grado di criticità dell’evento e, conseguentemente, attivano l’intervento più idoneo, utilizzando i codici colore/gravità.
-Una fase di risposta a sua volta articolata in:
a) Una fase di risposta pre-ospedaliera operativa sulla base di procedure che garantiscono il governo clinico dell’intervento sul territorio nella fase di avvicinamento al Pronto Soccorso di destinazione e composta da:
- Postazioni territoriali: si tratta di sedi di stazionamento fisse o mobili da cui partono i mezzi di soccorso; quelle fisse hanno sede presso una struttura sanitaria in ambienti idonei;
- Unità operative mobili: le ambulanze[i] sono articolate in Mezzi di Soccorso Avanzato (MSA) con a bordo un medico, un infermiere professionale e due soccorritori di cui uno con funzioni anche di autista; Mezzi di Soccorso Intermedi (MSI): oltre ai soccorritori prevede anche un infermiere professionale addestrato ed autorizzato a prestare le prime cure[ii]; Mezzi di Soccorso di Base (MSB) con a bordo soccorritori abilitati ai servizi d’urgenza 118 e dotati di attrezzature adeguate;
- Automediche: si tratta di mezzi non adibiti al trasporto di pazienti ma che, guidati da un soccorritore trasportano medico e infermiere sul luogo dell’evento a supporto degli altri mezzi;
- Eliambulanze: si tratta di elicotteri attrezzati in maniera specifica per il trasporto di pazienti affetti da gravi patologie (politraumatismi, cardiovasculopatie, neurovasculopatie, ecc.) con un pilota, un medico anestesista e rianimatore e un infermiere professionale addestrato. A questo proposito occorre creare una rete di elisuperfici dedicate al servizio sanitario di emergenza urgenza.
- Idroambulanze: si tratta di imbarcazioni adibite al soccorso sanitario in mare dotate di attrezzature adeguate o al soccorso sanitario cittadino (es. Venezia, Ischia, Procida);
- Punti di Primo Intervento (PPI) si tratta di strutture di prossimità , distribuite omogeneamente sul territorio in modo da coprire le località distanti oltre venti minuti dal Pronto Soccorso più vicino e con orario di attività articolato nell’arco delle 12 o 24 ore giornaliere secondo le esigenze locali, dispongono di competenze cliniche e strumentali adeguate a fronteggiare e stabilizzare[iii], temporaneamente, le emergenze fino alla loro attribuzione al Pronto Soccorso dell’ospedale di riferimento ed in grado di fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità. La loro attivazione permette, in alcuni casi, una razionalizzazione della rete dei Pronto Soccorso, costituendo in zone disagiate un importante riferimento sanitario per la popolazione[iv].
Presso i PPI operano Medici dell’Emergenza Territoriale (MET)[v].
b)Una fase di risposta ospedaliera composta da:
- Pronto Soccorso ospedalieri: il PS generale o pediatrico (ove esistente) è la struttura organizzativa dell’emergenza-urgenza deputata agli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente e agli altri interventi diagnostico-terapeutici e clinico-strumentali di urgenza, e a garantire il trasferimento urgente (in caso di necessità) all’ospedale di riferimento (Reti per Sindrome Coronarica Acuta, Stroke, Traumi Maggiori).
Il PS deve essere ubicato in un Ospedale di zona della rete ospedaliera in cui devono essere garantiti H24: attività di anestesia e rianimazione, chirurgia generale, di medicina interna, di diagnostica di laboratorio, di diagnostica per immagini, servizio trasfusionale e assistenza farmaceutica. Il Personale medico appartiene di norma alla Struttura professionale di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del DEA di riferimento. È dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva (senza DRG).
- Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di primo livello: Nelle ASL che servono popolazioni molto numerose o territori di grande estensione e/o di difficile accesso, possono essere previsti più DEA di I Livello. Deve essere presente una Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza (UOC di MCAU). Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva e può essere dotato di letti a medio-alta intensità di cure e di assistenza con durata della degenza non superiore a 72 ore (letti già previsti dall’Atto d’Intesa fra Stato e Regioni del 1996) in ragione di almeno 2 letti ogni 10.000 accessi di cui almeno 1/3 ad alta intensità, comunque modulabili in base alla dotazione complessiva di posti letto dell’ospedale. Oltre a quanto già descritto per il PS, l’ospedale deve garantire h/24: attività di diagnostica per immagini dedicata; attività di ortopedia-traumatologia; attività di ostetricia-ginecologia; attività pediatrica, Terapia intensiva generale; Attività cardiologica con UTIC o degenza a livello sub-intensivo; Endoscopia digestiva.
- Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di secondo livello. Devono essere ubicati nella Struttura Ospedaliera di riferimento per territorio. Deve essere presente una UOC di Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza. Il Dipartimento è sia il riferimento strutturale per l’ASL, sia il riferimento funzionale per l’intero bacino sovrazonale o Area Vasta. L’ospedale deve essere dotato di tutte le S.C. previste per il DEA di I Livello. Inoltre devono essere garantite secondo il modello Hub & Spoke le funzioni di altre Strutture complesse, che attengono alle discipline ad alta specialità non previste nel DEA di I Livello: Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillofacciale, Chirurgia plastica, Emodinamica interventistica, Endoscopia digestiva di III Livello, Broncoscopia interventistica, Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale. Devono inoltre essere presenti H24 i Servizi di Radiologia con TAC, Ecografia e Risonanza Magnetica, Medicina Nucleare, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.
Tutti i servizi appartenenti al sistema di emergenza/urgenza hanno l’obbligo di garantire prestazioni immediate agli utenti che presentino alterazioni delle funzioni vitali tali da compromettere potenzialmente e gravemente lo stato di salute.
L’organizzazione e il management del Servizio di emergenza sanitaria territoriale deve pertanto essere ispirato al principio di prossimità in una prospettiva di equità, quest’ultima intesa sia come equità di salute sia come equità di servizi.
Il principio di prossimità deve essere attuato prevendendo presidi fissi di prossimità (Punti di Emergenza Territoriale) che possano aumentare l’accessibilità al servizio (laddove l’accessibilità è uno dei principali attributi dell’equità intesa come equità di servizi) tenendo conto della distanza e dei tempi di percorrenza tra i Comuni (e le loro frazioni) e l’ospedale di riferimento.
Sempre in relazione alla distanza e ai tempi di accesso ai Pronto Soccorso ospedalieri potranno essere previste anche postazioni fisse delle ambulanze.
Sarà necessario che ogni regione definisca una pianificazione per la distribuzione dei Punti di Emergenza territoriale e delle postazioni fisse tenendo presenti la popolazione e l’orografia con particolare riguardo alle aree montane.
I tempi sono maturi per l’emanazione di una normativa nazionale che integri il Sistema di emergenza sanitaria territoriale con quello ospedaliero.
La Carta di Riva del Garda siglata dalle società di emergenza urgenza il 20 settembre 2021 ha affermato i fattori imprescindibili per il cambiamento.
[i] La normativa tecnica e amministrativa relativa alle ambulanze è stata approvata con d.m. 17 dicembre 1987, n. 553 e con d.m. 20 novembre 1997, n. 487. In attesa di un aggiornamento della normativa nazionale viene fatto riferimento anche alla UNI EN 1789 e alla UNI EN 1865
[ii] Gli infermieri professionali presenti sugli MSI, previ specifici percorsi formativi e sulla base di protocolli condivisi emanati dal direttore della Centrale operative 118 competente per territorio, potrebbero essere abilitati a praticare il trattamento farmacologico nell’ambito dell’emergenza territoriale, purché ci sia la disponibilità di un continuo contatto tra gli infermieri di emergenza, il medico della centrale operativa e i medici del Dipartimento di emergenza
[iii] La stabilizzazione è molto importante per la gestione del paziente critico dal territorio al primo contatto ospedaliero specialmente per le reti “tempo dipendenti” in cui il fattore tempo costituisce un elemento determinante per la qualità e l’esito delle cure (Rete infarto, Rete cardiologica, Rete ictus, Rete trauma, rete neonatologica)
[iv] Ministero della salute, Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti “Modalità organizzative per garantire l’assistenza sanitaria in h 24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete assistenziale territoriale”, Roma 2009
[v] Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale in data 23 marzo 2005: art.92 comma 4 e art. 96; confermati nel nuovo a.c.n. del 27 maggio 2009
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