La libera professione intramuraria chiamata anche “intramoenia” consiste in attività esercitata singolarmente o in equipe dai dirigenti medici e dai dirigenti sanitari, che hanno optato per il rapporto di lavoro esclusivo con l’azienda sanitaria da cui dipendono. Riguarda le prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici e dal personale di supporto, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell’ospedale stesso a fronte del pagamento da parte del paziente di una tariffa.
L’ALPI riguarda le prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici e dal personale di supporto, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell’ospedale stesso a fronte del pagamento da parte del paziente di una tariffa.
Le prestazioni erogabili in regime di libera professione intramuraria sono prestazioni sanitarie erogabili anche in via istituzionale, fatta eccezione per l’attività di Pronto Soccorso e/o di emergenza, quali, ad esempio la rianimazione e la terapia intensiva.
La predetta attività deve essere garantita dai dirigenti medici e sanitari al di fuori dell’orario di servizio in regime ambulatoriale, di day hospital, day surgery e di ricovero ordinario e comprende l’attività sia di diagnostica strumentale, che di laboratorio.
La materia è stata disciplinata dalla legge 120 del 2007, poi modificata con il d.l. 158 del 2012, convertito con legge 189 dello stesso anno che ha stabilito criteri più rigorosi.
La possibilità di svolgimento dell’Attività Libero Professionale Intramuraria deve essere garantita dalla direzione generale al personale realizzando spazi appositi, ma nello stesso tempo deve essere tutelato il diritto dei pazienti di poter ottenere le stesse prestazioni nei tempi previsti per legge pagando solo il ticket.
È stato inasprito l’impianto sanzionatorio così le regioni e le province autonome devono assicurare il rispetto delle previsioni, nazionali e regionali, in materia, anche mediante l’esercizio di poteri sostitutivi.
Nell’ ipotesi di grave inadempienza, è prevista la destituzione dei direttori generali delle aziende, policlinici ed IRCSS.
Per i direttori generali inadempienti viene prevista anche la decurtazione della retribuzione di risultato pari ad almeno il 20 per cento.
Le prestazioni erogabili in regime di libera professione intramuraria sono prestazioni sanitarie erogabili anche in via istituzionale, fatta eccezione per l’attività di Pronto Soccorso e/o di emergenza, quali, ad esempio la rianimazione e la terapia intensiva. Sono erogabili in regime di libera professione tutte le prestazioni sanitarie che non rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), non erogabili tramite il S.S.N.
La predetta attività deve essere garantita dai dirigenti medici e sanitari al di fuori dell’orario di servizio in regime ambulatoriale, di day hospital, day surgery e di ricovero ordinario e comprende l’attività sia di diagnostica strumentale, che di laboratorio.
La determinazione delle tariffe deve essere fatta sulla base di importi idonei a remunerare il professionista, l’equipe, il personale di supporto; a sua volta all’azienda sanitaria deve essere garantito il costo pro-quota per l’ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature nonché per assicurare la copertura di tutti i costi diretti ed indiretti sostenuti.
Alcune aziende, al netto dei costi, riescono a realizzare entrate interessanti.
Lo stesso vale per le consulenze prestate all’esterno dal personale dell’Azienda.
L’ALPI dovrebbe essere considerata una risorsa per le aziende sanitarie che però non lo utilizzano in maniera adeguata creando oltretutto un eccesso di burocratizzazione a svantaggio dei pazienti e degli stessi professionisti.
Con il d.l. 158 del 2012 è stata prevista anche la rideterminazione delle tariffe dell’ALPI attraverso la definizione di un tariffario che dovrebbe comprendere gli importi, da corrispondere a cura dell’assistito, che dovrebbero consentire di coprire, per ogni prestazione, i compensi del professionista, dell’équipe e del personale di supporto, articolati secondo criteri di riconoscimento della professionalità nonché i costi pro-quota per l’ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature, e quelli necessari ad assicurare la copertura di tutti i costi diretti ed indiretti sostenuti dalle aziende, ivi compresi quelli connessi alle attività di prenotazione e di riscossione degli onorari e quelli relativi alla realizzazione dell’infrastruttura di rete. Anche i costi per la prima implementazione dell’ALPI da parte delle aziende sanitarie avrebbero dovuto essere coperti attraverso la rideterminazione delle tariffe. La legge prevede che il pagamento da parte dei pazienti avvenga tramite mezzi di pagamento che ne assicurino la tracciabilità.
La relazione 2019 sull’esercizio dell’attività libero professionale intramuraria curata dall’Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei programmi di adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale fornisce numerosi dati interessanti.
La percentuale dei dirigenti medici a rapporto esclusivo che esercita l’ALPI era nel 2019 del 44,8%, con punte del 59% in valle d’Aosta e del 16% nella provincia di Bolzano.
Le aziende dovrebbero istituire una contabilità separata, ma dalla relazione si apprende che solo otto regioni sono adempienti.
Per quanto riguarda i ricavi per area di valori assoluti sempre nel 2019 è stata ripartita per il 69,5% per la specialistica, per il 19,0% per l’ospedaliera e per l’11,5% per sanità pubblica, consulenze, ecc.
Molte aziende sulla quota spettante ai medici applicano ancora l’IRAP, ma secondo una serie di decisioni di numerose Commissioni Tributarie Provinciali, basate sulla sentenza della corte Costituzionale n. 156/2001 questa, non essendo attività commerciale sarebbe dovuta solo nella misura dell’8,50%[1], ma non potrebbe essere traslata a carico dei medici dipendenti[2] i quali in questo caso non sono liberi professionisti; per cui dovrebbe essere restituita[3].
[1]Circolare dell’Agenzia delle Entrate 83/2001
[2]Tribunale di Belluno, decisione del 26 aprile 2001
[3]Cassazione, 10 maggio 2016, n. 9451 e 8 gennaio 2020, n. 155
ASPETTATIVE SANITARIE 